Катастрофа Boeing 737 в Казани - авиационная катастрофа , произошедшая в воскресенье 17 ноября 2013 года в Международном аэропорту Казани . Авиалайнер Boeing 737-500 (53A) авиакомпании «Татарстан », выполнявший рейс U9-363 по маршруту Москва -Казань , рухнул на землю при заходе на посадку в аэропорту Казани. Погибли все находившиеся на его борту 50 человек - 44 пассажира и 6 членов экипажа.
Это крупнейшая (по количеству погибших) авиакатастрофа 2013 года.
Сведения о рейсе 363
Самолёт
Эксплуатировался авиакомпаниями:
- Euralair Horizons - с 13 июля 1990 года по 1 июня 1992 года,
- Air France - с 1 июня 1992 года по 15 июля 1995 года (в обеих летал под одним б/н F-GGML),
- Uganda Airlines - с 15 июля 1995 года по 17 февраля 2000 года (борт 5X-USM),
- Rio Sul - с 17 февраля 2000 года по 1 сентября 2005 года (борт PT-SSI),
- Blue Air - с 1 сентября 2005 года по 17 мая 2008 года (борт YR-BAB),
- Bulgaria Air - с 17 мая по 19 декабря 2008 года (борт LZ-BOY).
19 декабря 2008 года был взят в лизинг российской авиакомпанией «Татарстан » и получил бортовой номер VQ-BBN.
На день катастрофы совершил 36 395 циклов «взлёт-посадка» и налетал 51 547 часов .
Экипаж и пассажиры
Состав экипажа рейса U9-363 был таким:
В салоне самолёта работали четверо бортпроводников :
- Нурия Дафиятовна Зарифуллина, 56 лет - старший бортпроводник.
- Инга Рафаилевна Гарифуллина, 42 года.
- Ольга Станиславовна Кабанова, 25 лет.
- Дамир Фардатович Хайдаров, 24 года.
| Гражданство | Пассажиры | Экипаж | Всего |
|---|---|---|---|
| 42 | 6 | 48 | |
| Великобритания | 1 | 0 | 1 |
| Украина | 1 | 0 | 1 |
| Всего | 44 | 6 | 50 |
Среди пассажиров на борту самолёта находились:
Всего на борту самолёта находилось 50 человек - 44 пассажира (в их числе двое несовершеннолетних) и 6 членов экипажа
Хронология событий
Предшествующие обстоятельства
Рейс U9-363 вылетел из аэропорта Домодедово в 18:25 MSK (14:25 UTC) и взял курс на Казань.
Прогноз погоды по аэропорту Казань на период с 14:00 UTC 17 ноября до 14:00 UTC 18 ноября предусматривал - ветер у земли 240° 9 м/с, порывы 15 м/с, видимость 10 километров, облачность разбросанная с высотой нижней границы облачности (ВНГО) 210 м, сплошная кучево-дождевая ВНГО 390 метров, умеренное обледенение в облаках, умеренная турбулентность в приземном слое, временами видимость 1200 метров, ливневый дождь, облачность значительная ВНГО 120 метров, значительная кучево-дождевая ВНГО 300 метров.
Фактическая погода в аэропорту Казань на момент катастрофы была - ветер 220° 7 м/с, порывы 10 м/с, ветер на высоте круга 250° 16 м/с, видимость 10 километров, слабый дождь со снегом, облачность сплошная (8 октантов) слоисто-кучевая, разорванно-дождевая ВНГО 220 метров, в облаках слабое обледенение.
Подлёт к Казани
При подходе к аэропорту диспетчер проинформировал экипаж о боковом уклонении от оси трассы около 4 километров. Запросов на корректировку курса от экипажа и предложений от диспетчера не поступало. Заход производился на ВПП № 29 на курсе 292° по курсоглиссадной системе (ИЛС) в автоматическом режиме. Спаренный 3-4 разворот был выполнен со значительным «проворотом». После выхода из разворота самолёт оказался значительно правее курса захода. Для выхода на посадочный курс экипаж взял курс 250° в режиме автопилота. В процессе выхода в равносигнальную зону было выполнено снижение до высоты около 300 метров над уровнем ВПП в режиме заданной вертикальной скорости. Захват курсового маяка произошёл в 2 километрах от торца ВПП, после чего был выполнен автоматический доворот на посадочный курс. Из-за значительной высоты полёта (около 300 метров), которая выдерживалась автопилотом в режиме стабилизации высоты, захват глиссадного маяка не произошёл.
После прохода ближнего маркерного маяка экипаж, оценив положение самолёта относительно ВПП как «непосадочное», доложил об этом диспетчеру и начал уход на второй круг в режиме автомата тяги TOGA («TAKEOFF/GO AROUND»). Задействованный в процессе захода на посадку один из двух автопилотов был автоматически отключён, и дальнейший полёт осуществлялся в ручном режиме.
Катастрофа
Двигатели вышли на расчётный режим (~83 % по N1), который сохранялся практически до катастрофы. Экипаж убрал закрылки из положения 30° в положение 15°. Под действием кабрирующего момента, возникшего из-за увеличения тяги двигателей и уборки закрылков, лайнер перешёл в набор высоты, угол тангажа достиг величины около 25°. Приборная скорость начала уменьшаться, стабилизатор, наиболее вероятно автоматически («SPEED TRIM SYSTEM»), стал перекладываться на пикирование. Экипаж убрал шасси самолёта.
С момента начала ухода на второй круг активных действий по штурвальному управлению самолётом ни КВС, ни второй пилот не предпринимали. Общая продолжительность ведения радиосвязи с диспетчером после начала ухода на второй круг составила около 16 секунд. После уменьшения скорости с 278 км/ч до 231 км/ч при угле тангажа 25° экипаж начал управляющие действия колонкой штурвала по уменьшению угла тангажа, которые привели к прекращению набора высоты, началу снижения самолёта и росту приборной скорости.
Минимальное зарегистрированное значение приборной скорости составило 217 км/ч, максимальная высота 700 метров над уровнем ВПП (согласно схеме захода, при уходе на второй круг должна быть занята высота круга 500 метров). Максимальные углы атаки в процессе полёта не превышали эксплуатационных ограничений.
Самолёт начал снижение с высоты 700 метров. В кабине зазвучали сигналы, предупредупреждавшие о близости к земле. Значительных отклонений штурвала на кабрирование не последовало, вертикальная перегрузка перешла к отрицательным значениям. В 19:23 MSK между ВПП № 11/29 и магистральной РД (около 1850 метров после пролёта торца ВПП № 29) самолёт врезался в землю и полностью разрушился. Столкновение с землёй произошло со скоростью более 450 км/ч, под углом около 75°. С момента начала ухода на второй круг до конца записи бортовых самописцев прошло 45 секунд, падение заняло около 20 секунд. Все 50 человек, находившиеся на его борту, погибли. По количеству жертв это крупнейшая авиакатастрофа 2013 года.
Расшифровка переговоров
Расшифровка последних 8 минут полёта рейса 363 (из официального отчёта МАК).
Запись переговоров
Сокращения
- КВС : Командир Воздушного Судна - Рустем Габдрахманович Салихов
- 2П : Второй пилот - Виктор Никифорович Гуцул
- Ди : Диспетчер
- (нрзб) - неразборчиво
Расшифровка
| 15:15:24 | КВС | Speed 2-3-0 set. |
| 15:15:25 | 2П | Check. |
| 15:15:40 | КВС | 2 мили боковая так и держится, блин. |
| 15:15:43 | КВС | Shift я и имею в виду. |
| 15:15:45 | 2П | А у меня наоборот, даже воз… возросла, две и три мили правая. |
| 15:15:49 | КВС | Не, ну у меня тоже два и ноль, сейчас два и три стало, то же самое. Правая, да. |
| 15:16:29 | КВС | Ничего там нет, да, посмотри. |
| 15:16:35 | 2П | Не-а, чисто. |
| 15:16:37 | КВС | Чисто всё, да? |
| 15:16:38 | КВС | На шишке тоже ничего нет? |
| 15:16:39 | 2П | Да. Так я на неё и смотрю. |
| 15:16:43 | 2П | Нет, ничего нет, чисто. |
| 15:17:07 | Ди | Татарстан 363, рано третий. |
| 15:17:11 | КВС | На ветер поворачивает. вот зараза, бл…ь. |
| 15:17:13 | 2П | Принял, Татарстан 363. |
| 15:17:15 | Ди | Боковое 6, радикальное 9. |
| 15:17:18 | 2П | Приняли, спасибо. |
| 15:17:22 | Звуковой сигнал F=500Гц . | |
| 15:17:25 | КВС | Flaps one. |
| 15:17:35 | КВС | Чистоплюи хреновы, блин. |
| 15:17:42 | КВС | Когда они такие стали честными, блин, а? |
| 15:17:52 | КВС | Unable. |
| 2П | Unable next altitude. | |
| 15:17:57 | КВС | На третьем пятьсот, ска… |
| 15:17:59 | 2П | Татарстан 363, на третьем, 500. |
| 15:18:02 | Ди | Татарстан 363, выполняйте спаренный третий и четвёртый. |
| 15:18:06 | 2П | Выполняем спаренный третий и четвёртый, Татарстан 363. |
| 15:18:12 | 2П | Он нам, зарубил такую, твой расчёт. |
| 15:18:15 | КВС | Ну не говори. блин, я уж думаю. |
| 15:18:17 | 2П | Flaps. |
| 15:18:18 | 2П | Five (нрзб) , ara available. |
| 15:18:21 | 2П | Flaps five. |
| 16:18:23 | 2П | One eight zero - check. |
| 15:18:34 | 2П | Курс, курс (нрзб) . |
| 15:18:42 | 2П | Alt hold. |
| 15:18:44 | КВС | Не понял. |
| 15:18:46 | КВС | Это чё за ерунда? |
| 15:18:47 | 2П | А, «заворлочу», о, а чё даёт? |
| 15:18:53 | КВС | Что-то непонятно, «заворлочил» его. |
| 15:18:56 | 2П | 111 и 7, 111 и 7, что? |
| 15:18:59 | 2П | Это что такое? |
| 15:19:01 | Ди | Татарстан 363, работайте со Стартом 120 запятая 3. |
| 15:19:05 | 2П | Со Стартом 120 и 3, Татарстан 363. |
| 15:19:07 | 2П | Что-то тоже не понял, как будто мы её про… проскочили что ли? |
| 15:19:12 | 2П | Казань-Старт, Татарстан 363, добрый вечер, на рубеже 500. |
| 15:19:16 | КВС | Как по курсу идём? |
| 15:19:17 | Ди | Татарстан 363, Казань-Старт, добрый вечер, удаление 14 километров, правее курса. |
| 15:19:23 | 2П | А, приняли, правее курса, Татарстан 363. |
| 15:19:27 | КВС | Видишь сколько Shift-а, бл…ь. |
| 15:19:34 | 2П | Так, flaps 10 available. |
| 15:19:36 | КВС | Flaps 10. |
| 15:19:53 | 2П | Влево. |
| 15:19:58 | 2П | А, ещё (нрзб) ? |
| 15:20:02 | 2П | Нас просит влево. |
| 15:20:09 | КВС | Gear down. |
| 15:20:10 | 2П | Gear down. |
| 15:20:12 | 2П | Давай approach… не проскочить. |
| 15:20:15 | КВС | Flaps fifteen. |
| 15:20:16 | 2П | Flaps fifteen. |
| 15:20:18 | 2П | Speed 1-5-0. |
| 15:20:19 | КВС | 1-5-0. |
| 15:20:23 | 2П | Speed brake, ARM check. |
| 15:20:25 | 2П | Landing procedure. |
| 15:20:28 | 2П | Так, фары сейчас включу. Мешают, да? |
| 15:20:29 | КВС | Landing check list. |
| 15:20:30 | КВС | Не надо. |
| 15:20:31 | 2П | Убираю. |
| 15:20:32 | 2П | Flaps thirty. |
| 15:20:35 | 2П | 1-3-3. |
| 15:20:39 | 2П | Check, 1-3-3. |
| 15:20:44 | *** | 1-3-3 всё стоит, есть. |
| 15:20:46 | *** | Шасси выпущены зелёные, это есть, это есть, все, так. |
| 15:20:49 | КВС | Что-то у нас ни посадочного положения, нигде нету, ни того, ни сего, 4 мили осталось. |
| 15:20:54 | КВС | Ну, сейчас выскочит на Go… Go Around нажмём. |
| 15:20:57 | КВС | Ничего страшного. |
| 15:20:59 | 2П | Он, влево ещё просит, поэтому я смотрю (нрзб) . |
| 15:21:05 | КВС | Она даже не отходит, блин. |
| 15:21:13 | 2П | Check list. |
| 15:21:19 | 2П | Landing gear. Down, 3 green. |
| 15:21:20 | КВС | Down 3 green. |
| 15:21:21 | 2П | Flaps thirty, green line, detent. |
| 15:21:24 | Ди | Татарстан 363, готовность? |
| 15:21:27 | КВС | Скажи, что готовы. |
| 15:21:28 | 2П | Татарстан 363 в глиссаде, шасси выпущены, к посадке готовы. |
| 15:21:34 | Ди | Татарстан 363, ветер 220 градусов, 8 метров. порывы 12, полоса 29, посадку разрешаю. |
| 15:21:41 | 2П | Посадку разрешили, Татарстан 363. |
| 15:21:44 | 2П | Что-то непонятно, я не вижу. |
| 15:21:52 | КВС | Щас, двести семьдесят спустимся. |
| 15:21:54 | КВС | Есть, видно что-нибудь, нет? |
| 15:21:55 | 2П | Пока не вижу. |
| 15:22:01 | 2П | Такое ощущение, что мы… |
| 15:22:03 | КВС | Чуть что, уйдём сейчас. |
| 15:22:04 | 2П | Да, не туда идём. |
| 15:22:19 | 2П | VOR/LOC capture. |
| 15:22:20 | *** | Set runway heading. |
| 15:22:21 | КВС | Как по глиссаде? |
| 15:22:24 | GPWS | ONE THOUSAND. |
| 2П | Мы уже. | |
| 15:22:25 | КВС | One thousand stabilized, no flags. |
| 15:22:27 | 2П | Так, 2-9-2 есть. |
| 15:22:28 | 2П | А, всё, вот, полоса под нами. |
| 15:22:31 | 2П | Не, высоко идём. |
| 15:22:32 | 2П | Четыре белых, высоко идём. |
| 15:22:34 | КВС | Где видишь, я не вижу, где она? |
| 15:22:35 | 2П | Вот она полоса, здесь. Нет. Go Around, уходим. |
| 15:22:37 | КВС | Go Around, скажи Go Around. |
| 15:22:38 | КВС | Уходим на второй круг, непосадочное положение. |
| 15:22:40 | 2П | Татарстан 363, уходим на второй круг, непосадочное положение. |
| 15:22:45 | Ди | Татарстан 363, набирайте 500 метров, работайте с Кругом 119 запятая 4. |
| 15:22:48 | КВС | Flaps fifteen? |
| 15:22:51 | 2П | Э, набираем 600 метров, правильно? И с Кругом 119 и 4? |
| 15:22:54 | КВС | Хорошо. |
| КВС | Пятнадцать! | |
| 15:22:56 | Ди | Татарстан 363, набирайте 500 метров, и с Кругом. |
| 15:22:58 | 2П | 500 метров 119 и 4, Татарстан 363. |
| 15:23:06 | КВС | Отлично. |
| 2П | Gear. | |
| 15:23:08 | КВС | Gear up. |
| 15:23:09 | Звуковой сигнал F=500Гц . | |
| 15:23:10 | 2П | Gear up. |
| 15:23:11 | 2П | Все. |
| 15:23:13 | 2П | 500 метров, тысяча семьсот есть. |
| 15:23:19 | 2П | Чё такое? |
| 15:23:21 | GPWS | SINK RATE! PULL UP! PULL UP! |
| 15:23:23 | 2П | Рустик? |
| 15:23:24 | *** | Рустик!? |
| 15:23:25 | Звуковой сигнал F=500Гц . | |
| КВС | Чё? | |
| 15:23:26 | 2П | Куда мы? |
| 15:23:27 | GPWS | BANK ANGLE! |
| 15:23:28 | Конец записи . |
Реакция
Сразу после катастрофы аэропорт Казани был закрыт на сутки. Поисково-спасательные, следственные, охранные и медико-психологические работы на месте катастрофы проводили 1,5 тысячи специалистов разных ведомств и 240 единиц техники.
День 18 ноября 2013 года был объявлен в Республике Татарстан днём траура, которого придерживались также некоторые федеральные телевизионные СМИ .
Уголовное дело
17 ноября 2013 года следственными органами Приволжского следственного управления на транспорте Следственного комитета Российской Федерации было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч.3 ст. 263 УК РФ («Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц ») . 19 ноября 2013 года по указанию Председателя СК России уголовное дело было передано для расследования в Главное следственное управление СК России .
6 декабря 2013 года следователи провёли обыск в казанском здании Росавиации . Официальный представитель СК РФ Владимир Маркин сообщил в этой связи :
Командир самолёта Рустем Салихов имел специальность штурмана воздушного судна, в затем он якобы получил свидетельство пилота коммерческой авиации в одном из авиационных учебных центров, лицензированных Росавиацией. У следствия возникли сомнения в законности деятельности указанных центров, которые в настоящее время ликвидированы.
31 марта 2014 года в связи с обнаруженными следствием нарушениями Росавиация расформировала своё региональное подразделение в Татарстане .
Расследование
Схема падения рейса 363
Техническим расследованием причин катастрофы рейса U9-363 занялся Межгосударственный авиационный комитет (МАК) при участии представителей Росавиации и других ведомств.
На месте катастрофы были обнаружены оба бортовых самописца , они имели значительные повреждения.
19 ноября 2013 года МАК заявил, что информация с параметрического самописца расшифрована. В ходе предварительной расшифровки установлено, что после захода на посадку самолёт оказался, по сообщению экипажа, в «непосадочном положении» относительно ВПП. Пилоты увеличили тягу двигателей для прекращения снижения и ухода на второй круг . Под действием кабрирующего момента и в отсутствие управляющих действий со стороны экипажа самолёт перешёл в набор высоты с большим углом тангажа. Приборная скорость упала со 150 до 125 узлов. После этого экипаж резко отдал штурвал от себя, в результате чего самолёт перешёл в вертикальное пикирование и врезался в землю со скоростью около 450 км/ч. Все системы и двигатели самолёта были исправны и работали в штатном режиме до момента столкновения самолёта с землёй .
В сообщении МАК также указывалось, что в контейнере речевого регистратора отсутствовал записывающий блок, однако 20 ноября было сообщено, что он найден среди обломков самолёта и отправлен на расшифровку . По решению МАК, запись речевого самописца обнародоваться не будет . По некоторым источникам, в момент катастрофы в кабине пилотов находился высокопоставленный чиновник (есть версия, что это был погибший в катастрофе сын президента Татарстана Ирек Минниханов .
28 и 29 ноября 2013 года МАК опубликовал два заявления, в которых на основании предварительной расшифровки записи речевых регистраторов выданы технические рекомендации о подготовке лётного персонала, организации радиопереговоров диспетчеров с пилотами и проведении конференции по эксплуатации самолётов Boeing 737 .
В конце августа 2014 года к выяснению причин катастрофы подключились разработчики самолёта - специалисты американской корпорации «Boeing », а также эксперты из Франции, где были произведены двигатели борта VQ-BBN .
16 сентября 2014 года инженерно-техническая подкомиссия сделала вывод об исправности самолёта перед катастрофой: на записях средств объективного контроля, а также на сохранившихся деталях, узлах и агрегатах планера, двигателей и систем, включая систему управления рулём высоты, признаки отказа авиационной техники в аварийном полёте отсутствуют .
17 апреля 2015 года проект Окончательного отчёта по результатам расследования был подписан всеми членами комиссии без замечаний, включая представителя Росавиации. Окончательный отчёт был также полностью согласован со всеми государствами, принимавшими участие в расследовании (США, Великобритания, Бермуды, Франция) .
Однако уже в июне 2015 года представитель Росавиации в Комиссии по расследованию отозвал свою подпись. Ведомство вновь настаивало на прежней версии трагедии - отказ системы управления рулём высоты . Как сообщали источники СМИ: «По неизвестным причинам Росавиация упёрлась со своим особым мнением о заклинивании рулей высоты. Объяснить эту позицию невозможно, поскольку во всём мире эти самолёты летают, вопросов нет, никто никогда с таким явлением не сталкивался» .
В ноябре 2015 года в связи с этим заявлением Росавиации МАК приостановил действие в Российской Федерации сертификатов на самолёты семейства Boeing 737 . Однако Росавиация просто отказалась исполнять решение МАК без всяких аргументов . 6 ноября глава Росавиации Александр Нерадько заявил, что оснований для прекращения эксплуатации Boeing 737 в РФ нет .
В середине ноября 2015 года с бывшего генерального директора авиакомпании «Татарстан» (АКТ) Валерия Портнова была взята подписка о невыезде: будучи лётным директором АКТ, Портнов допустил к полётам пилота Рустема Салихова (командир погибшего «Боинга»), который, по официальной версии, незаконно получил свидетельство пилота коммерческой авиации . Следствие установило, что, несмотря на записи в лётной книжке, КВС не проходил квалификационную проверку и упражнение по уходу на второй круг. Также было установлено, что командир судна имел поддельное свидетельство коммерческого пилота гражданской авиации, а также соответствующий диплом, которые он приобрёл у установленного следствием лица ещё в 2009 году .
Выводы МАК
Причиной катастрофы самолёта Boeing 737-500 VQ-BBN явились системные недостатки в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, а также неработоспособность системы управления безопасностью полётов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полётам неподготовленного экипажа .
При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил попадание самолёта в сложное пространственное положение на кабрирование («NOSE UP UPSET»). Отсутствие у КВС (пилотирующего пилота) навыков вывода самолёта из сложного пространственного положения («UPSET RECOVERY») привело к созданию им значительной отрицательной перегрузки, потере пространственной ориентировки и переводу самолёта в крутое пикирование (угол тангажа на пикирование до 75°) вплоть до столкновения с землёй .
Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолёта при выходе к взлётно-посадочной полосе, которое стало следствием эффекта «сдвига карты» («MAP SHIFT», погрешность в определении местоположения самолёта бортовыми системами) на величину около 4 км, неспособности экипажа в данных условиях к комплексному самолётовождению и ведению навигации с требуемой точностью, а также отсутствия активной помощи со стороны службы ОВД при длительном наблюдении значительных отклонений от схемы захода на посадку .
Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов :
- Отсутствие у КВС первоначальной лётной подготовки .
- Допуск к переучиванию на Boeing 737 членов лётного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку .
- Методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания .
- Низкий уровень организации лётной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг .
- Систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа .
- Отсутствие в программах тренажёрной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями .
- Повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолёта с необходимой для производства посадки точностью .
- Нарушение принципа «Управляй самолётом-осуществляй навигацию-веди радиосвязь (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полёта .
- Нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолётом, что привело к попаданию самолёта в сложное пространственное положение на кабрирование («NOSE UP UPSET») .
- Несовершенство применяемых программ тренажёрной подготовки по выводу самолёта из сложного пространственного положения («UPSET RECOVERY») и критериев оценки её качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолёта .
- Возможное влияние соматогравитационных иллюзий .
- отсутствием должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок ;
- неработоспособностью систем управления безопасностью полётов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полётов и программ подготовки лётного состава со стороны уполномоченного органа ;
- несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания ;
- отсутствием требований к лётному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний ;
- формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок лётного состава ;
- систематическим нарушением режима труда и отдыха лётного состава ;
- недостаточной подготовкой лётного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолёта в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения ;
- возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полётов в этих условиях;
- необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;
- нарушением принципа «Управляй самолётом-осуществляй навигацию-веди радиосвязь (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)»,
не позволило предотвратить данное авиационное происшествие .
Последствия катастрофы
19 декабря 2013 года был издан приказ Росавиации, по которому с 31 декабря 2013 года сертификат эксплуатанта ОАО "Авиакомпания «Татарстан» аннулирован .
17 ноября 2014 года в аэропорту столицы Татарстана была открыта стела с именами погибших при крушении «Боинга-737» .
17 ноября 2015 года в аэропорту Казани состоялся траурный митинг . В мероприятии приняли участие премьер-министр Татарстана Ильдар Халиков , начальник управления ГИБДД МВД по РТ Рифкат Минниханов и родственники погибших .
В связи с аппаратным конфликтом между МАК и Росавиацией, проявившемся в ходе расследования катастрофы, в ноябре 2015 года российские СМИ сообщили о возможной передаче полномочий МАК к Росавиации .
Ущерб и компенсации
Самолёт был застрахован на 580 млн рублей, экипаж - на 100 тыс. рублей каждый . Общая сумма выплат по страхованию составила 9,5 млн долларов или примерно 313 млн рублей . По страхованию ответственности перевозчика перед пассажирами страховая компания выплатила семьям 44 погибших пассажиров по 2,025 млн рублей . Семьям погибших предполагалось выплатить по 3 млн рублей , а семьи погибших москвичей должны были дополнительно получить 1 млн рублей от мэрии города .
Родственники нескольких погибших членов экипажа заявили о намерении судиться с компанией «Татарстан» по поводу низких страховых сумм , на которые был застрахован экипаж рейса 363 . По состоянию на апрель 2017 года суды о взысканиях компенсаций ещё продолжались .
См. также
- Катастрофа Boeing 737 в Ростове-на-Дону - похожая катастрофа при прерванном заходе на посадку в 2016 году.
- Катастрофа A320 под Сочи - похожая катастрофа при прерванном заходе на посадку в 2006 году.
Примечания
- Tatarstan Air VQ-BBN (Boeing 737 - MSN 24785) (Ex 5X-USM F-GGML LZ-BOY)
- VQ-BBN Tatarstan Air Boeing 737-53A - cn 24785 / 1882 Архивная копия от 26 февраля 2017 на Wayback Machine
- Окончательный отчёт по результатам расследования авиационного происшествия (неопр.) .
Вчера в Казани произошла авиакатастрофа, приведшая к гибели 50 человек. Изначально я хотел дать короткую информацию в блоге об этой аварии. Но когда я на некоторых сайтах увидел, что виновниками хотят назначить пилотов рухнувшего самолета, решил об этом написать статью. Тем более из той информации, которая лежала в сети выяснилось, что пилоты невиновны. И я решил за них так сказать заступиться и заодно ответить на вопрос об истинных виновниках случившегося. Перед тем, как продолжить статью, приведу вчерашние новости об этой авиакатастрофе.
Вечером в воскресенье, 17 ноября, при посадке в аэропорту Казани потерпел крушение пассажирский самолет Boeing-737-500 авиакомпании "Татарстан" (бортовой номер VQBBN), летевший обратным рейсом из московского аэропорта "Домодедово", сообщает ГУ МЧС по Татарстану . Выживших нет. По данным "Росавиации", на борту находилось 50 человек: 44 пассажира (из них двое детей) и шесть членов экипажа (СПИСОК погибших
).
Сообщение о крушении поступило в 19:25 по московскому времени, примерно за 15 минут до планового приземления. Самолет коснулся крылом земли при повторном заходе на посадку, поскольку не набрал достаточной высоты и скорости. Boeing упал в 150 метрах от взлетно-посадочной полосы. Его обломки разбросаны на территории 500 на 500 метров...
В связи с очередной трагедией, случившейся в Казани, выражаю свои искренние соболезнования родным и близким погибших. К сожалению большинство народа успело привыкнуть к таким катастрофам за эти 22 года. Именно поэтому не слышны возмущения и поэтому люди не выходят на улицы спросить с властей за очередную гибель людей. А теперь вернемся к тому, ради чего я это написал.
В связи с этой трагедией, назначена очередная правительственная комиссия, которой предстоит расследование катастрофы. И похоже, что уже "виновников" катастрофы нашли. И по версии властей, авиакатастрофа в Казани произошла из-за ошибки экипажа того злополучного "Боинга". Как же удобно всю ответственность за трагедию свалить на членов экипажа. Тогда и настоящих виновных искать не придется.
А настоящие виновные в случившейся трагедии не они. Настоящие виновные - это те, благодаря которым в России каждый день происходят такие катастрофы, трагедии. Виновники гибели 50 человек в Казани - это те же люди, которые продолжают стремительными темпами уничтожать российскую авиацию(как и всю промышленность). И вместо того, чтобы делать качественные отечественные самолеты, закупают зарубежный хлам. Вот например, опубликована история эксплуатации этого самолета. Приведу цитаты из ссылки:
Пассажирский самолет Boeing 737-500, разбившийся в Казани вечером 17 ноября, налетал в общей сложности 23,4 года. Он был выпущен 18 июня 1990г., свидетельствуют регистрационные данные борта, указанные в сервисе Всемирного фонда безопасности полетов (FSF) Aviation Safety Network.
Вначале лайнер входил в состав воздушного флота французского чартерного перевозчика Euralair, в 1992г. его передали в Air France (до 1995г.). С середины 1990-х гг. он выполнял рейсы в составе Uganda Airlines, после чего работал в Южной Америке и Восточной Европе (в составе румынской и болгарской компаний).
Tatarstan Air приобрела лайнер в лизинг в 2008г., застраховав его на 9 млн долл.
Ранее самолет уже попадал в хроники происшествий. В 2001г. Boeing, принадлежавший тогда авиакомпании Rio Sul, получил значительные повреждения при посадке. Он не долетел 70 м до посадочной полосы, но ни один из 108 пассажиров не пострадал. В 2012 г. самолет уже садился аварийно в терминале казанского аэропорта. К счастью, тогда никто из пассажиров не пострадал.
Представляете, этот хлам, который они купили, использовался в шести странах. И во всех из них отказались от него, пока его не купили в России. Естественно, такое старье рано или поздно должно было рухнуть. И уже несколько раз было не рухнул. Только чудом этого не произошло. и оно рухнуло в воскресенье, 17 ноября. Ну, у вас еще есть вопросы об истинных виновниках казанской катастрофы? У меня лично нет.
Но чтобы окончательно снять обвинения с пилотов, которых хотят сделать козлами отпущения, приведу доказательства двух пассажиров, который летели перед аварией, рейсом Казань - Москва. Вот их свидетельские показания:
"Состояние этого самолета для российской авиакомпании мне кажется абсолютно стандартным. Видно, что он не новый. В принципе, весь полет проходил нормально, за исключением посадки. Тряска, похожая на турбулентность, началась примерно за 10 минут до нее. Самолет клонило то вправо, то влево. Складывалось ощущение, что это из-за сильного ветра. Приземлились мы с первого раза. Просто перед посадкой была очень сильная тряска. Видимо, все мы сейчас сказали спасибо высшим силам, за то, что приземлились", - рассказала Кашафутдинова.
А вот другой пассажир этого самолета, также прилетевший на нем в Москву, заявил о "плохом состоянии" лайнера. Как рассказал пассажир Григорий Бусарев, "в самолете были неработающие столики, не откидывающиеся кресла... Но самое страшное началось при посадке. Его мотало из стороны в сторону, как будто он попал в воздушную яму. Я такого не припомню". В эфире телеканала "Россия 24" он отметил, что "визуально самолет выглядел нормально".
Тот же Григорий Бусарев написал в своем аккаунте Вконтакте сообщение следующего содержания, скриншот которого я собираюсь привести. Чтобы у вас не осталось сомнений в невиновности пилотов. И которые тоже успели предупредить диспетчеров о неготовности к посадке из-за технических проблем
Итого, что мы имеем. А имеем следующее. Вины экипажа в крушении самолета нет совсем. В первую очередь как минимум в этом виноваты хозяева этого "Боинга", закупившие ржавое корыто, от которого отказались даже в Уганде. А во вторую очередь в этой трагедии и не только в ней, как бы очень не хотелось многим этого признавать, виновата власть. Которая своими безумными реформами развалила промышленность, сельское хозяйство, авиацию и т.д. Раздробила некогда единый "Аэрофлот" на сотни маленьких кусочков фирм. И по этой причине трагедии, вроде казанской и дальше будут происходить. И точно также и дальше никто за это ответственности не понесет. Увы, таковы российские реалии.
P.S. Среди погибших рухнувшего самолета оказались сын главы республики Татарстан Ирек Минниханов и глава УФСБ по республике Татарстан Александр Антонов. По этому поводу Илья Константинов заметил следующее, с чем я полностью соглашусь: Элита, как ни старается, не может до конца изолировать себя от народа. Так или иначе они будут пересекаться с нами в самолетах, поездах, проезжая по улицам, под которыми находятся изношенные теплосети.
Разрушая социальную среду вокруг себя, элита рискует сама провалиться в создаваемую ею пустоту.
Мужик сказал, мужик сделал!
Возвращаясь к казанской трагедии хочу вывесить в блоге одну интересную фотку того, как власть выполняет обещания. Пусть вас не смущает, что картинка была сделана Просвининым. Этот жирдяй у меня вызывает отвращения. Но это не означает, что написанное на фото было придумано им. При надобности все это можно найти на просторах инета.
17 ноября 2015 года - вторая годовщина крупной авиакатастрофы в Татарстане: в 2013 году при посадке в аэропорту Казани разбился Boeing 737. Подробности катастрофы, унесшей жизни 50 человек, - в материале ТАСС.
Катастрофа в Казани
17 ноября 2013 года в 19:23 по московскому времени пассажирский самолет Boeing 737-500 авиакомпании "Татарстан", выполнявший регулярный рейс U9363 по маршруту Москва (Домодедово) - Казань, при посадке в аэропорту назначения потерял высоту, упал, разрушился и сгорел. Крушение произошло во время ухода на второй круг.
В результате катастрофы погибли все находившиеся на борту 50 человек - 44 пассажира, в том числе 2 несовершеннолетних, и 6 членов экипажа. В числе погибших был сын президента Татарстана Рустама Минниханова Ирек Минниханов и глава Управления Федеральной службы безопасности республики Александр Антонов. Жертвами также стали два иностранца - гражданки Великобритании и Украины. По факту катастрофы было возбуждено уголовное дело по ч. 3 ст. 263 Уголовного кодекса РФ ("Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта").
Что известно о самолете и пилотах
Потерпевший катастрофу самолет впервые поднялся в воздух 18 июня 1990 года. Авиакомпания "Татарстан" взяла самолет в лизинг в декабре 2008 года у греческого подразделения фирмы Ansett Worldwide Aviation Services. До того борт эксплуатировался различными авиакомпаниями Франции, Уганды, Бразилии, Румынии и Болгарии. По данным Приволжского межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации, воздушное судно имело налет с начала эксплуатации 51 547 ч. 25 мин., совершило 36 595 посадок.
Командиром воздушного судна был Рустем Салихов 1966 года рождения (налет на Boeing 737 - 2 509 часов, в качестве командира - более 500 часов). Второй пилот - Виктор Гуцул 1966 года рождения (налет на Boeing 737 - 1 943 часа).
Продолжение
Траур и помощь семьям погибших
В Татарстане 18 ноября было объявлено днем траура. Сразу после катастрофы вице-премьер РФ Аркадий Дворкович сообщил, что семьи погибших получат по 2 млн рублей от страховой компании СОГАЗ и по 1 млн рублей от властей Татарстана. Впоследствии выяснилось, что члены экипажа получат меньшую сумму, так как были застрахованы на 100 тыс. рублей. Выплаты начались в конце ноября 2013 года.
Расследование
18 и 20 ноября на месте крушения были найдены бортовые самописцы. Содержание записей речевых самописцев не публиковалось.
31 декабря 2013 года Росавиация аннулировала сертификат эксплуатанта авиакомпании "Татарстан". 5 мая 2014 года Арбитражный суд Республики Татарстан принял к рассмотрению иск о банкротстве авиакомпании, а 27 октября признал ее банкротом.
21 февраля 2014 года в суд Афин от лица 40 родственников погибших в катастрофе был подан иск на несколько десятков миллионов евро компенсаций морального и материального ущерба. Ответчиками выступают владелец самолета, греческое подразделение лизинговой компании AWAS и его производитель - компания Boeing. Первое судебное заседание по данному иску назначено на 7 января 2016 года.
СК РФ прорабатывал версию о незаконном получении Рустемом Салиховым и Виктором Гуцулом сертификатов пилотов коммерческой авиации. 31 марта 2014 года Росавиация расформировала свое региональное подразделение в Татарстане в связи с обнаруженными нарушениями.
16 сентября 2014 года комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) сообщила, что, по данным расследования, признаки отказа авиационной техники в аварийном полете отсутствовали , двигатели работали вплоть до столкновения с землей. В качестве одной из основных версий причин катастрофы рассматривалась ошибка пилотов при уходе на второй круг.
Согласно заявлению МАК, 17 апреля 2015 года проект окончательного отчета по результатам расследования был подписан всеми членами комиссии без замечаний, включая представителя Росавиации. Однако в июне 2015 года представитель Росавиации в комиссии по расследованию отозвал свою подпись, а руководство Росавиации заявило, что причиной происшествия стал отказ привода системы управления рулем высоты из-за конструктивных недостатков самолетов типа Boeing 737. МАК направил в Федеральную авиационную администрацию США (где производилась первоначальная сертификация данного типа самолета) запрос о подтверждении соответствия самолета требованиям к безопасной эксплуатации. По заявлению МАК, в ответе, полученном 27 октября 2015 года, не содержался вывод о том, что Boeing 737 находятся в состоянии, обеспечивающем их безопасную эксплуатацию.
5 ноября 2015 года стало известно, что МАК направил Росавиации уведомление об отзыве сертификата типа у модификаций самолета Boeing 737 Classic и NG в связи с выводами Росавиации, сделанными в ходе расследования катастрофы в Казани. Представители комитета уточнили, что российские авиационные власти более года вели переписку с Федеральной авиационной администрацией США, предлагая внести доработки в конструкцию руля высоты Boeing 737. 6 ноября глава Росавиации Александр Нерадько заявил, что оснований для прекращения эксплуатации Boeing 737 в РФ нет.
По состоянию на 16 ноября 2015 года расследование катастрофы не завершено. Эксплуатация Boeing 737 российскими авиаперевозчиками не прекращалась.
Память
17 ноября 2014 года в память о погибших в результате катастрофы в аэропорту Казани была открыта мемориальная стела.
При подготовке использовался материал Валерия Корнеева (ТАСС-ДОСЬЕ).